事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004568FD17E52F8A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
口頭指示にてサクシゾン300mgを生食100mlに溶かして点滴と言われミキシングした。投与直前に医師に確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CC80199306E02A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01525D1021D573C4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後2時間おきのバランスチェックをしており、メインを約100ml/hで投与していたが、滴下ミスで2時間の間5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01905290B706D830
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
管理当直夜勤中の死亡された患者の点滴処理を6時半頃行った。病棟ナースが清拭を行っていたので、モニターや点滴台(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019E6DE70EEA32C5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニンの内服を、1−0−0のところ、1−1−0でセットしていた。プレドニンの残量を確認したところ、1錠不足...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025A59BF0961E200
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服を準備中、1日分内服が足りないことに気づく。残数チェック表で確認するが、残数と日付の確認ができておらず重複...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0360857CE92119AF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
不眠時にレンドルミン1錠与薬したが、当日は0.5錠服用の指示であった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040287AB926544F7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ニトロール2ml/h 中止の指示があった。指示簿の確認がすぐにできなかったのと、医師からの連絡がなかったため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D6A30D9469F943
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前はソルデム3A 200mlの指示であったが、ソルデム3A 500mlを施行。術後の点滴準備の際に気が付いた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054C75937A680D23
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠れないため患者より希望ありアタラックスP50mg1ml1A筋肉注射施行。指示簿再確認すると60歳以上半量の指...