事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BF6146454232B6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析液供給装置の突然のパワーダウンにより透析液の供給ができなくなり、透析液の供給を受けている透析装置での透析続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2404FDE5E596BF29
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌、呼吸苦に対する症状コントロールの為入院中。１２：４０、トイレから帰室後、呼吸苦訴えありレスキュー使用し。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33652CD5B7C908F9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トイレに行く際、呼吸器からオキシベントに変更。その際、呼吸器設定（PSV)はそのままにし、テストラングのみ装着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E3213ABBFF3C3E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準備時にダイアライザーへ過剰な内圧がかかったために起こったリークで透析開始時、漏血警報が発生。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38FF72F37AD8BDC2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯で術後の患者が帰室した。状態が非常に悪く、降圧剤を４種類ポンプで投与していた。帰室時、ＯＰのポンプから病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B7A4973262BDB03
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始前の器具のセッテング時、AC滅菌直後の熱い手術器具が医師に渡され、医師が患者の腹部に落下させ２度の熱傷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E36845937D9D9EB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日９時２４分に透析が開始された。 開始時の手順に問題なし。 透析時間３時間３０分経過したところで静脈圧上昇を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B60DA003B6DE32D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スワンガンツカテーテルのＲＡラインの側管からメインと補液を投与していた。ＲＡＰを測定する際はメインと補液を止め...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D80796E8818A92D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内頚からFDLカテーテルを挿入したところ、ソケイ用のカテーテル（13.5Fr長さ25cm)を誤って挿入してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8002A193FBE6B1E9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HOLEPのOP時にレーザーの不具合あり。代替機に交換し、運転した所、電力のブレーカーが落ちて約20分OPが中...
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