事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BF6146454232B6
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析液供給装置の突然のパワーダウンにより透析液の供給ができなくなり、透析液の供給を受けている透析装置での透析続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03020A515137B33D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
三活の向きが反対になっており、新しく更新するイノバンがいっていなかった。 医師がちょうど訪室しており、ダブル更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2C20BF07E855BE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者(1)の本日の受け持ち患者であった。左肘関節近くに末梢ラインが確保されていた。当日はパクリタキセル・カル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ED56907E7A4A552
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟では、夜勤帯各チームスタッフとフリーで血糖測定をしている。通常の17時測定はフリー、21時または経管栄養の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F03C35E19FD940A
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
生検の指示が診察医から処置担当医に出された。指示のマーキングされた2箇所に局所麻酔がなされ、痛みがないことを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F564EA082382273
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時からHE10000単位+TZ5%500mlを40ml/hで持続投与されていた。夜勤帯で訪室すると17時の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2404FDE5E596BF29
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺癌、呼吸苦に対する症状コントロールの為入院中。12:40、トイレから帰室後、呼吸苦訴えありレスキュー使用し。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2478A4E01CF0B739
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、電気生理学的検査がありソルデム6の500mLを0時〜24時まで時間20mLで滴下していた。午後に訪室する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BE1AEAAB3E867FB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H328A24E852FA80AF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
VF、Vfで他院から臨時入院した患者に、アンカロンを投与することになり、他院から挿入されて来たCVカテはソケイ...