事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004568FD17E52F8A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
口頭指示にてサクシゾン300mgを生食100mlに溶かして点滴と言われミキシングした。投与直前に医師に確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004786264E6D25DD
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0時、準夜看護師訪室時、ラインの逆血があったため電源を止め生食で流した。再開時に14ml/hと思い込み設定した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CC80199306E02A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CF1719087D8039
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後のセロクエルが屯服に変更になっていた。処方箋には中止の指示が記載されていたが、2日後からの処方箋には中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01525D1021D573C4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後2時間おきのバランスチェックをしており、メインを約100ml/hで投与していたが、滴下ミスで2時間の間5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0164B557FDD21E30
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液製剤の過少投薬。血液製剤ベニロンを2V投与の申し送りあり、1年目看護師とWチェックした。Wチェックの際に2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01905290B706D830
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
管理当直夜勤中の死亡された患者の点滴処理を6時半頃行った。病棟ナースが清拭を行っていたので、モニターや点滴台(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019E6DE70EEA32C5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニンの内服を、1−0−0のところ、1−1−0でセットしていた。プレドニンの残量を確認したところ、1錠不足...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D5230553D633DD
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝食の配膳時、食札に納豆禁止とあったが見落として患者に納豆を配膳してしまった。患者自身で禁止食品と認識していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025A59BF0961E200
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服を準備中、1日分内服が足りないことに気づく。残数チェック表で確認するが、残数と日付の確認ができておらず重複...