事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004E793753853CFA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
グロベニン終了予定の15時、母より２５mlほどを残しグロベニンが減っていないことを伝えられる。看護師２人で相談...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016F19E4376A3FB6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜ナースにて翌日分の朝の抗がん剤10錠2×1を10錠1×1でセットした。、深夜帯にその内服薬を確認した。朝、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0901086B2753C0DC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３A２００ｍｌ＋レペタン１Aが１６ｍｌ／Hで静注されていた。終了後、ソルデム３A２００ｍｌ＋レペタン２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18701C7107A55471
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前のWチェック時に、グルファストのチェックを忘れてしまい、未投薬のまま経過し、準夜勤務者にチェックが無いこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B32606E8CF194F1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始したところ、Ｖチャンバー内の生食が少ないことに気付き、すぐに処置に入ったが、Ｖチャンバーよりダイアライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C9538462F6E151F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋に「カイトリル点滴静注用3mgバック」と記載されているのに対し、グラニセトロン3mgバックを払い出し、外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA8F150EE60426F
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
・腹部エコーが入っていたが、朝欠食にするのを忘れ、患者に食事を出してしまった。(前日の夕食より食事開始となって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D5FC03D0AC454E3
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
病理医は、外科医Ａが持参した患者Ｂの大腸の切り出しを行った。その３日後、外科医Ｃが、切り出し後の真空パックされ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D60B6F67F7A090A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時、胸腔ドレーンの低圧持続吸引器の電源がOFFになっていることを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EF8C3C4EC654370
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
陽性例（病理医が診断した症例）を間違え細胞診クラス分類をclass２（陰性）と入力してしまい送信しました。すぐ...
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