事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CC80199306E02A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H044C9389D0E3FDB6
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
患者の点滴を更新する際に、患者のリストバンドと点滴をPDAで通した。実績が押せておらず未実施のままであった。勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054C75937A680D23
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠れないため患者より希望ありアタラックスP50mg1ml1A筋肉注射施行。指示簿再確認すると60歳以上半量の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17A1D29EE349C091
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BiPAP Visionの回路のバクテリアフィルターとの接続部に亀裂を発見する。回路を交換し、当直医師に報告。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1938BE2EAD53C06B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示とは異なった量の抗生剤を投与してしまった。指定の抗生剤は1Vが0.5gである。夕分の抗生剤の指示は生食10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A5A948F5415C02A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当看護師が他患児の哺乳中であったため、インクレミンシロップを与薬することになった。インクレミンシロップ1ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BDCB2174EF694F6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の点滴準備時に投与されていない点滴を発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D0AE44ACDD3AFC9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が眠らず、再三室内で喫煙をしようとする行為が見られたので、不眠時のマイスリーを予薬しようとした。患者は「さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24A246C3E402F417
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加湿蒸留水が無くなったと家人より訴えあり、交換する。翌日、SMIの点検にて生理食塩水が接続されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26E62213DDBFEB93
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性膵炎にてレミナロンを単独ルートでポンプで使用していた。不穏の恐れがあったためコールマットを使用していた。 ...