事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005BA538CD6FC9AE
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
緊急入院後、15:45外出、17:30帰院予定で外出に行っていた。配膳の方から患者が部屋にいないと報告あり、カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CF1719087D8039
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後のセロクエルが屯服に変更になっていた。処方箋には中止の指示が記載されていたが、2日後からの処方箋には中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0164B557FDD21E30
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液製剤の過少投薬。血液製剤ベニロンを2V投与の申し送りあり、1年目看護師とWチェックした。Wチェックの際に2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0199C4DEE6AAED7D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫・慢性呼吸不全入院中の患児。指示の内服薬7種を注入の指示があり、準備段階で1種(コートリル)を2包...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0418B144418E4DE3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
非装填薬剤を取り揃える際、アドナ10mgであるところ、間違えてアドナ50mgを取り揃えた。監査時も気づかずアド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055F821A48D8A52C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日間に渡り、ソリューゲンG、ペラプリン、ヒューマリンの点滴指示があった。日勤受け持ち看護師が、薬剤が夕方上が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06377ABCB622000A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0812D3BB76C29C7F
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
アレルギー食摂取中の患者の配膳に、アレルゲン物質である「ごま」が混入していた。配膳時に気付き交換したため患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0825B20A7274C5BA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後3日めの夕方より、クラビットが処方され、その日は夕食後に内服し、翌日からは朝食後に内服するよう説明が他のス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B4B307ED303563F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
分娩当日の褥婦が夕食後に抗生剤を1錠内服するところを3錠内服し、検温時内服確認した際発覚した。