事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
209件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019E6DE70EEA32C5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニンの内服を、１−０−０のところ、１−１−０でセットしていた。プレドニンの残量を確認したところ、１錠不足...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A14505C6981DE6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時の側管点滴（抗生剤）を投与するのを忘れていたところ、他の看護師により１９時に発見され、本来の時間よりも３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03020A515137B33D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
三活の向きが反対になっており、新しく更新するイノバンがいっていなかった。 医師がちょうど訪室しており、ダブル更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048DC72866429948
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に持参薬があり、調剤室で鑑別を行った。問題となった鑑別は次の通りであり、１日３回の薬袋に入っていた。パリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0568247984116BA1
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
配膳一覧の出力が１７時を過ぎてしまい出力した。夕食の配膳表と確認し出力した。配膳係より食事が来ていない患者があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06428993F5C49070
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脱水で持続点滴中の患者。約3時間で点滴９００ｍｌ注入（予定では８４ｍｌ/H）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07895D2C89B7A500
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａに使用するはずだった抗生剤の点滴を患者Ｂに投与。夜勤への申し送り時、ダブルチェックで間違いに気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E84105548B117F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎にて入院された。ネブライザーＭ液の処置入力あり。病棟に在庫の薬剤は、期限が切れていた。そのため、耳鼻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082950D8D88504B7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液でソルデム１Ａ２００ｍＬで、うち１００ｍＬ点滴の指示を出そうとしたところ、入力ミスし「１００袋」とした。薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0838F28694DC5CC5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デュロテップMTパッチ4.2mgが18時に開始となった。3日後の張り替えから時間を16時に変更する方針となった...
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