事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AEBD95520EF762
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
オペ開始後、オペを受けているAさんの家族が帰宅してしまった。すぐにそのことを知った担当看護師Bは、オペ担当医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028759C94171ACF9
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟ラウンド時に、呼吸器加湿器回路使用中だが、加湿器の電源が入っていないことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041906C88E5F44C4
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター装着の正しい方法を理解していなかった。チャンネルの確認をせずにあいているパネルに担当患者の名前を入力し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0578F7758F315AC9
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟ラウンド時に、加湿器回路で人工鼻を使用しているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0598199562BD31F4
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
卵巣腫瘍摘出術後にて全身清拭施行のため、弾性ソックスを脱がせ、皮膚観察行う。その時両足腓骨部分の内出血の痕跡認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06627899B790E679
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方の中の「レンドルミンD錠0.25mg 2T/1日1回就寝前 14日分」が薬袋ごとなかったとの連絡が患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08DC6BC2B5040D0E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳房切除術当日の患者。術後点滴の切り替えの指示があったが、切り替えをせず抜針した。朝の情報収集で日付を間違え、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A984A79519556AD
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
婦人科より、誤って破損された細胞診用のスライドガラス5名分の検査依頼があった。メッセンジャーが搬送中に落下、蓋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2C20BF07E855BE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者(1)の本日の受け持ち患者であった。左肘関節近くに末梢ラインが確保されていた。当日はパクリタキセル・カル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BAB46AEE8DC9097
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事