事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025A59BF0961E200
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服を準備中、1日分内服が足りないことに気づく。残数チェック表で確認するが、残数と日付の確認ができておらず重複...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BF6146454232B6
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析液供給装置の突然のパワーダウンにより透析液の供給ができなくなり、透析液の供給を受けている透析装置での透析続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048FA667805C5625
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
正しくはアンテベート軟膏を誤ってロコイド軟膏で調剤。 検薬者も発見できずそのまま通過 投薬時に窓口担当者にて間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0573AFF367E623EB
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
大腸カメラを施行中、Drが生検をした。それを当事者(介助者)が採取し、A検体としてカセットに入れた。しかし検体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C52A952FB821EE
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸監視装置付モニター心電図送信機の電池が切れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D1A5015985D30D
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素流量が設定通りに流量できていなかった。来室時に病棟看護師に流量確認して6Lで流量してSAT100%であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0784A65180D754B9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
栄養チューブからラシックス、アルダクトン、乳糖を一包化したものを4時、12時、20時の一日3回注入していた。薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0886E655B534E9CE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
継続処方であるノイロトロピン4T2×14日分が処方された。患者は自己管理であったため、渡しに行き残薬を確認する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D376780B7FEFEC
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性喉頭蓋炎で緊急入院され、気管内挿管し人工呼吸管理を行った。病状が改善してきたため6日後にに抜管した。呼吸器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H100FDCC121007CB8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食配膳時間帯が休憩中であり、昼食前薬のある患者に、内服させずに、また、申し送りをせずに休憩に行き、他のスタッ...