事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
313件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01905290B706D830
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
管理当直夜勤中の死亡された患者の点滴処理を6時半頃行った。病棟ナースが清拭を行っていたので、モニターや点滴台(...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D5230553D633DD
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝食の配膳時、食札に納豆禁止とあったが見落として患者に納豆を配膳してしまった。患者自身で禁止食品と認識していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02972CB1D4E16522
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
与薬時間間違いの事例。右乳癌手術後１日目の患者。朝から飲水開始であり、内服薬も再開予定であった。ジプレキサザイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040287AB926544F7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ニトロール２ｍｌ/h 中止の指示があった。指示簿の確認がすぐにできなかったのと、医師からの連絡がなかったため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D6A30D9469F943
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前はソルデム3A ２００ｍｌの指示であったが、ソルデム3A 500mｌを施行。術後の点滴準備の際に気が付いた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05E19C79C8544097
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
内服薬の枠振りの間違いを発見した。胃癌・脳梗塞の患者。朝からバイアスピリン１００ｍｇ 分１朝食後に看護師管理に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B372DAA02E0B01
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より木曜日の朝内服予定のフォサマックを飲み忘れたと患者から看護師へ報告あり。PDAにて内服確認はしていたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0901246D9AA829AA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師はジェイゾロフト3錠 1×夕の処方を出した。看護師は1回量づつカットするとき1錠づつカットしてしまい患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09488CD1A9E6DE1A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ホクナリンテープ（０．５ｍｇ） ７枚 の処方。以前まで２ｍｇのものを使用していた。２ｍｇのものとの間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7A001AE025CF4B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業時点検時にシリンジポンプが正しくセットされていないのを発見。シリンジポンプのスリットにシリンジの外筒がはま...
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