事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007C4C8D91F41A44
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホスミシンが毎食後に内服開始となるが患者が内服を拒否したため、内服の説明し納得するのに時間がかかる。医師より朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B1318975D847BE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F6A2F19D83EAE8
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
療養上の世話に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC3260D75F08067
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
鼡径ヘルニアで入院の患者。翌日に手術が予定されており、飲水制限の指示受けていたが、見落とし、午後オペだったので...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1725C14A5C05F7
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝7時点滴交換に訪室した他の看護師が、O2 80% 5Lで投与されていることに気付き報告を受け、指示通りに40...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F46817CFEC9D1E3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤スタッフが始業確認中、ラシックスメニューの点滴流量が、指示書では2ml/hのところ実際は3ml/hで流れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14A3001ED0AA6193
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン持続患者に、17時の血糖測定で156、21時に141であった。血糖値200以下でDrコールの指示であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F564EA082382273
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時からHE10000単位+TZ5%500mlを40ml/hで持続投与されていた。夜勤帯で訪室すると17時の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H261BAE3F67826F1C
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
本日ICG検査予定の患者。食事の欠食オーダーなく、そのまま配膳し摂取してしまう。本日のICG検査は明後日へ延期...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H277A025321557860
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
医師が退院決定時に配膳止めを「朝食」と入力した。指示受けの看護師は10時退院患者の朝食がないことに気付かず指示...