事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BEC59248474271F
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全術後、肺炎が悪化した透析患者。ＩＡＢＰ、ＰＣＰＳ挿入中でＣＨＦも継続中であった。ＰＣＰＳのＥＣＭ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE7A7C59DBDF743
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの流量と積算量の設定を逆にしてしまった。血圧７０台の患者に医師よりドパミン５ｍｌ／Ｈ 開始の指示が出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FD8291420E0698B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの流量と積算量の設定を逆にしてしまった。血圧７０台の患者に医師よりドパミン５ｍｌ／Ｈ 開始の指示が出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H437C67E416264626
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トリフリード４本のうち３本目に、リメファー１Ａ、アスコルビン酸２Ａ、ファモチジン１Ａを混注する指示であったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6211158EA33392B7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日中は28%6Lトラキマスク、夜間人工呼吸器を装着している患者。0時に人工呼吸器へ変更するため、他看護師と人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B0F2DE45E90A1E1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時からソルデム＋ヘパリンに変更の指示であったが、5時にラクテックがなくなりそうだったので指示された時間より１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78CFA8B08A98D848
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５時に点滴１本目を追加した。前日追加分を破棄しようとしたところ、小室が折られていないことに気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D235A7DB72D5DB4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脱水、膵がん、脳梗塞で入院中の患者。糖尿病の既往あり内分泌科管理の下血糖コントロール中であった。持続点滴挿入下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H963E5054805EB975
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時間ごとに高カロリー輸液の作成交換があり、交換予定は2時であった。交換時間前1時にPIカテーテル血管炎あり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9698813B25A19C96
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ使用の患者様、24時間持続点滴中であり、落ちムラがあるためポンプ使用。 日勤帯、持続点滴交換ポンプ時...
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