事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01525D1021D573C4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後2時間おきのバランスチェックをしており、メインを約100ml/hで投与していたが、滴下ミスで2時間の間5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10AF3794D72F2249
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H166A395C08D88650
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H274B8C6FA8D23E70
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ADD8F4222D23E30
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
続き分の処方薬に気づかず夕食後薬の配薬忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38FF72F37AD8BDC2
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯で術後の患者が帰室した。状態が非常に悪く、降圧剤を4種類ポンプで投与していた。帰室時、OPのポンプから病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H519CFCEC0535A3DA
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
上記患者の手術標本(リンパ節)包埋処理時、2つのカセット蓋の不完全な閉鎖により、リンパ節1つが漏出した。包埋し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58611D0EAD935688
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
スタッフより、血圧が徐々に低下してきていると指摘あり、Drコール値であったため当直医に報告する。生食10cc+...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F97B9FAFA814A0A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
残薬確認中に同姓者の薬剤が薬袋ごと混入しているのを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7143E630050907E7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
OP当日の患者、日勤看護師より抗生物質を夜間2本点滴で実施するよう申し送りを受けた。以前にも抗生物質を夜間2本...