事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004786264E6D25DD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0時、準夜看護師訪室時、ラインの逆血があったため電源を止め生食で流した。再開時に14ｍｌ/hと思い込み設定した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BE75CC5DCBE81D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４時に追加する点滴の準備を１時にした。注射箋を確認するとき、指示はソリタT１であったがソリタT３を準備した。４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0375281F147B46BB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器使用中酸素飽和度の低下あり、気道内圧アラームは鳴らなかった。回路点検実施したところ コネクターの一部に亀...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0686D70EE14650A4
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
準夜から深夜への交代時、患児の啼泣が続くため準夜勤務者が自律哺乳なのでミルク量を30ｍｌから40ｍｌに増やして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0758D66DE2D43556
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は19時頃患児の病室へ訪室し、夕分の内服ができたかを母に確認する。母は今から飲ませますと言われる。看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C3E53CB5DCF155
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時追加の点滴交換の際に、ＰＤＡにて認証実施を行わずに投与してしまった。次の勤務者のカルテチェックにより気付か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091362058E9A0601
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈点滴のメイン流量が誤っている 本日からハイカリック３号２本に変更になっているがメイン流量１時間４２ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A69511957120107
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時からの抗生剤がオーダーされていたが薬剤科より上がってきておらず22時の混注確認の際に確認を怠り深夜帯に入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11CE49921D4FCD7B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜で抗生剤点滴を準備開始したところフィニバックスがないことに気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21CD5E6C5F8E63A3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ope施行され翌日に点滴抜針予定であった。通常抜針日当日は0時・9時に抗生剤を投与することとなっているため、0...
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