事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
181件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004786264E6D25DD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0時、準夜看護師訪室時、ラインの逆血があったため電源を止め生食で流した。再開時に14ｍｌ/hと思い込み設定した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025A59BF0961E200
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服を準備中、１日分内服が足りないことに気づく。残数チェック表で確認するが、残数と日付の確認ができておらず重複...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028E891511120797
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミトコンドリア脳筋症にて入院中の患者。嘔吐、痙攣しレベル低下しており抗痙攣薬などを投与していた。夜勤にて受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BF6146454232B6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析液供給装置の突然のパワーダウンにより透析液の供給ができなくなり、透析液の供給を受けている透析装置での透析続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H044C9389D0E3FDB6
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
患者の点滴を更新する際に、患者のリストバンドと点滴をＰＤＡで通した。実績が押せておらず未実施のままであった。勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0568247984116BA1
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
配膳一覧の出力が１７時を過ぎてしまい出力した。夕食の配膳表と確認し出力した。配膳係より食事が来ていない患者があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091362058E9A0601
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈点滴のメイン流量が誤っている 本日からハイカリック３号２本に変更になっているがメイン流量１時間４２ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B4FCCC09700C032
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1回目の抗生剤の点滴を忘れ、時間変更となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D028F51B8D4BECF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時、血糖測定をしたところ158mg/dlであった。必要時指示の院内標準インスリンスケールを確認したところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H100FDCC121007CB8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食配膳時間帯が休憩中であり、昼食前薬のある患者に、内服させずに、また、申し送りをせずに休憩に行き、他のスタッ...
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