事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004E793753853CFA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
グロベニン終了予定の15時、母より25mlほどを残しグロベニンが減っていないことを伝えられる。看護師2人で相談...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D5230553D633DD
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝食の配膳時、食札に納豆禁止とあったが見落として患者に納豆を配膳してしまった。患者自身で禁止食品と認識していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A14505C6981DE6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時の側管点滴(抗生剤)を投与するのを忘れていたところ、他の看護師により19時に発見され、本来の時間よりも3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0360857CE92119AF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
不眠時にレンドルミン1錠与薬したが、当日は0.5錠服用の指示であった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040287AB926544F7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ニトロール2ml/h 中止の指示があった。指示簿の確認がすぐにできなかったのと、医師からの連絡がなかったため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0418B144418E4DE3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
非装填薬剤を取り揃える際、アドナ10mgであるところ、間違えてアドナ50mgを取り揃えた。監査時も気づかずアド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048FA667805C5625
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
正しくはアンテベート軟膏を誤ってロコイド軟膏で調剤。 検薬者も発見できずそのまま通過 投薬時に窓口担当者にて間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D6A30D9469F943
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前はソルデム3A 200mlの指示であったが、ソルデム3A 500mlを施行。術後の点滴準備の際に気が付いた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0573AFF367E623EB
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
大腸カメラを施行中、Drが生検をした。それを当事者(介助者)が採取し、A検体としてカセットに入れた。しかし検体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E19C79C8544097
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
内服薬の枠振りの間違いを発見した。胃癌・脳梗塞の患者。朝からバイアスピリン100mg 分1朝食後に看護師管理に...