事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01525D1021D573C4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後2時間おきのバランスチェックをしており、メインを約100ml/hで投与していたが、滴下ミスで2時間の間5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02972CB1D4E16522
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬時間間違いの事例。右乳癌手術後1日目の患者。朝から飲水開始であり、内服薬も再開予定であった。ジプレキサザイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041906C88E5F44C4
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター装着の正しい方法を理解していなかった。チャンネルの確認をせずにあいているパネルに担当患者の名前を入力し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04543327737E8AF3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オンコール二件目が手術一覧表では10時となっており、患者がこの時間に来るものだと思い込んでいて、10時まで他の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048DC72866429948
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に持参薬があり、調剤室で鑑別を行った。問題となった鑑別は次の通りであり、1日3回の薬袋に入っていた。パリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054C75937A680D23
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠れないため患者より希望ありアタラックスP50mg1ml1A筋肉注射施行。指示簿再確認すると60歳以上半量の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0598199562BD31F4
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
卵巣腫瘍摘出術後にて全身清拭施行のため、弾性ソックスを脱がせ、皮膚観察行う。その時両足腓骨部分の内出血の痕跡認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06627899B790E679
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方の中の「レンドルミンD錠0.25mg 2T/1日1回就寝前 14日分」が薬袋ごとなかったとの連絡が患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095C59C81272A632
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
虚血性大腸炎で緊急CFになった患者患者の点滴がなくなったので医師に報告。 医師より「入院時1本目のものをつない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0970924E9761047B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺肥大症HoLEP後4日目の患者。ADL自立、理解力良好。常時妻の付き添いあり。クラビット500mg0.5...