事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
171件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007C4C8D91F41A44
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ホスミシンが毎食後に内服開始となるが患者が内服を拒否したため、内服の説明し納得するのに時間がかかる。医師より朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00CC80199306E02A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01905290B706D830
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
管理当直夜勤中の死亡された患者の点滴処理を6時半頃行った。病棟ナースが清拭を行っていたので、モニターや点滴台(...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BE75CC5DCBE81D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４時に追加する点滴の準備を１時にした。注射箋を確認するとき、指示はソリタT１であったがソリタT３を準備した。４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E341A3B3B16477
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後に内服薬の配薬をおこない、内服確認する。しかし眠前の車椅子への介助時に床に３錠内服薬が床に落ちているのを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0784A65180D754B9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
栄養チューブからラシックス、アルダクトン、乳糖を一包化したものを4時、12時、20時の一日3回注入していた。薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C3E53CB5DCF155
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時追加の点滴交換の際に、ＰＤＡにて認証実施を行わずに投与してしまった。次の勤務者のカルテチェックにより気付か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E84105548B117F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎にて入院された。ネブライザーＭ液の処置入力あり。病棟に在庫の薬剤は、期限が切れていた。そのため、耳鼻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0825B20A7274C5BA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後3日めの夕方より、クラビットが処方され、その日は夕食後に内服し、翌日からは朝食後に内服するよう説明が他のス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7A001AE025CF4B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業時点検時にシリンジポンプが正しくセットされていないのを発見。シリンジポンプのスリットにシリンジの外筒がはま...
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