事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
92件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0113C9CC21822430
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
外来で維持透析中の患者が入室し、体重測定を行ったが値の記入を間違えた。また、体重測定値とプリントアウトされた体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01746F9C78BD1360
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
復旧忘れ：昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020632103E0CCC00
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＤ開始前に凝固剤をポンプにセットし１４時にＨＤが開始となった。その後、１４時３０分にダブルチェックし、その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0512D76FBB470AF7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
機械室の給液圧警報発生。RO装置より水の供給がストップ。RO電源の漏電ブレーカーが作動して、電源がOFFとなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B66EB6ECD60A843
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
便潜血検査２回目の検体を本人より受け取った。提出依頼を他のスタッフ（検査係）へ頼み冷蔵庫へ入れた。１６日後検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8725E01FDAA9B4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食後臥位とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C085E16D3601E06
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時の設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H133ACE0E72201308
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始５分後ヘパリンライン接続部より出血あり約５ｃｃの失血。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13B68E22A585B11E
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
診療情報提供書作成の為、電子カルテを開いた。本来「月水金○室のA氏」のところ誤って「月水金△室のB氏」と選択し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1760EFD3BFB51EFA
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
今回、ＥＣＵＭ（限外濾過）からＨＤＦ（血液濾過透析）治療に繰り替えた際、総補液量と補液速度の設定をしなかった為...
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