事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14F9DB358AF28D3B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業時の点検で管球撮影装置のロック機能不良を発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B57957D77257C65
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
検査終了後、オーダー通りの検査ではなく、撮影部位に洩れがあることに気づいた（オーダーの内容では、前頭洞〜上歯ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36C4F3652AD2B96C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVポート造影に際し、血管注入の適用になっていない造影剤（ウログラフィン）を使用した。（使用「禁忌」ではない）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H472B87F9562F163A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過去にＣＴ造影剤で蕁麻疹の既往のある患者であったが、今回造影ＣＴのオーダーあり来院する。患者の申告から、技師支...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H495DCC5B04EA440C
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
検査終了後、オーダー通りの検査ではなく、撮影部位に洩れがあることに気づいた（オーダーの内容では、前頭洞〜上歯ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A95EA1D0BE6B6EA
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
緊急頭部MRI検査を行った後に、胸部X線撮影を行った患者の腋窩に電子体温計があることに気づいた事例。 M...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E76B1ACDDC8D316
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
患者が、予約時間の３時間後に検査を終えた。検査終了４０分前に放射線科から、「これからＣＴの点検があるから、まだ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5324D260BA5E0F69
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
放射線科ＣＴ室にて起きた。主治医からのオーダーで「上腹部骨盤２相」のプロトコルでの指示が有り、１相目を撮り次に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5506230D4B10460B
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
歯牙撮影を予定した。撮影前にRIS（放射線情報システム）の画面からオーダ票へ歯式を書き写す運用を行っている。書...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59082A902C6C4D73
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
MRI検査のため、血管確保し、トリクロリール２ml服用後に入眠したため小児科外来を出棟。検査室入室直後に覚醒。...
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