事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0173A632F550A35D
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
医事より心臓エコー実施した患者の心電図が未実施だが心電図をとっているか確認あり、未実施なので患者に戻ってもらう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07080058B68D2F7E
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
外来採血時、依頼があるにも関わらず患者の採血をせずに検査室へ検体をあげる。検査受付で採血がされていない事に気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07516D0985137F49
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡使用前の確認不足：朝一番の検査があるため、胃内視鏡検査準備を途中までしていた。患者が来院し検査前処置を実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EEC99683E0C7B2B
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
夕方、検査センターの集配に来た職員に、検体の保存方法が違うことを指摘された。項目は「シクロスポリン」であり「全...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F4749ACE12F5318
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
外来患者の採血をシリンジで実施し、採取後、採血管へ移し変えた。その際、血液ガスのオーダーがあったことを忘れてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117BD8A324C29F04
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
細胞診断判定区分に「悪性」と入力しなければいけないのに「正常」としていた。報告結果に疑問を感じた主治医が自身で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F6C4291CA6973D
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
オーダーが無い事に気づいた。透析室の検査技師にこの旨を伝え、バーコードを発行してもらうよう連絡したが、検査室で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FA88DC9325DCEDE
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
検査受付後、生化学の検体がまだ凝固していなかったので、遠心器の中にいれた。この時タイマーをかけていなかった。進...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H295C68464E4D27C6
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
Ａ氏の検体が検査室に上がってきたが血算がなかった。その後、Ｂ氏の検体が来たが、Ａ氏の名前が記載された血算が混ざ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B6D3F0D7702E96E
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
脱脂、脱灰の検体があったため液を変えておこうと思い、剖検材料の入ったカセットをアルコールの入った容器から脱灰液...
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