事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H135FB2B57C6D3440
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後内服の確薬時、抗生剤(ロメバクト)の残数が1錠足りなかった。患者様は間違えて飲んでいないといわれる。他の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24EBA0173458B686
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
TCFから注腸に変更になり、前処置薬剤も変更になったが患者に渡し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C5B0EF36CC56278
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜リーダー業務で、インスリンを4単位と、チェック表に記載していたが、実際は3単位であった(遅出勤務者が3単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58BBA840BC9A143D
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はイレウスにて夕方緊急入院した。病棟へ入院の際には、透視室でイレウス管を挿入後であった。腹痛持続しており、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AE58F588F3186A6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事の配膳を行いながら定期の薬を配薬していた。患者は抗生剤を点滴で本日1日2回行っていた。本日より内服する薬と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62FFDC570D7B954E
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
糖尿病の患者であり、退院後はかかりつけの医者に診てもらうために紹介状を渡さなければいけなかったが、そのことを知...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68257B68BE345B21
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
医師は、外来化学療法中の患者の右手背にルート確保し、投与開始した。5分後包布が濡れていると患者より報告があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3A6E7BA6202F904
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
直腸癌術後、肝・肺転移でターミナル期の患者。疼痛コントロールとしてデュロテップMTパッチ4.2mgを使用中、レ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA4E6D436981AF82
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術予定で入院。入院後にバイアスピリン内服中であることがわかり、手術延期となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC2443A2B32F3188
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の部屋へ訪室し、眠前の血糖を測定しようと思い、本人に声かけすると本人より血糖測定する前にランタスをうってし...