事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005134E360003552
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回収作業に使う生食300mlが不足だったのに気付かず回路内に空気が混入した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083EC80C97D8E902
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了後、点滴があったが、透析箋をきちんと確認できておらず、そのまま抜針をしてしまいました。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8DD41365646AF4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後にフェジン＋生食の静注の指示があった。処置台で溶解後、隣の患者のトレーの中に注射器をおいてしまった。フェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1687BCA33C8BBC1C
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血圧140mmHg以上で降圧剤開始の指示がある患者の透析を、技士と看護師に申し送りせずに透析を開始してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C7FE04C33825F01
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開始時にDWを間違えて計算した。本来DW61.3Kgのところ62.0Kgと記載。0.7Kg残しでHDを終了して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D9724A7113BB49C
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
腹部超音波検査であったが、絶食が必要であることを知らなかったため、食事を摂取された。先輩看護師に指摘され気付い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2675A16CEE21F034
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析を３時間30分行い、ECUM（除水のみ）に変更する患者で、当事者は血液透析からECUMへの変更時、設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F0C3707C68F2312
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
回収が終わり、抜針のために手を押さえに介助に入ったとき、オーバーテーブルの上にエポジンがそのまま開封されずにあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4071B98793352B92
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
コートロシン負荷試験のため、透析開始前に血液浄化センターにてカテーテルより採血実施。その後、点滴ルートよりコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D86D0D4446FC4A4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は病棟から透析フロアに来室した時から、酸素・経鼻２リットルであったが、透析終了までそれに気づかなかった。
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