事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B36A82911AE916F
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
病理組織検体の包埋時、パラフィン浸透後の生検が６分割カセットに１から５まで入っていた（蓋を開ける前後にカセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE123A27F423711
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
鏡検時に医師がラベルと標本の内容が不一致であることに気がついた。標本作製者が確認したところ、患者Ａの病理標本ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F2DE131CBD7F1B5
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
昏睡療法中の患者。挿管管理しており、バッグバルブマスクで加圧を行いＲＩ検査に行った。このとき医師が挿管チューブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18425F2923A09780
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
CTガイド下生検が午前中に3件実施され、そのうち2名の検体は各々ラベルに名前が記入された病理検体容器に収め提出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18794E861C42FC0C
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
胃手術材料のうち、ナンバリングしてあるうちの一個のブロックを紛失した事が病理医の指摘で判明した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DFDC591A6911040
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
提出検体が同患者より手術検体の胃・リンパ節と胃断端と2つのオーダーがされており、胃断端の標本を手術検体の胃の番...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H201AAE58FB8C3AF6
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
昏睡療法中の患者。挿管管理しており、バッグバルブマスクで加圧を行いＲＩ検査に行った。このとき医師が挿管チューブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H208CC12AAA9594D9
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
気管支鏡検査で病理検体を１０ヵ所採取した。病理検査報告に採取した部位と異なる組織の報告があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H252BD53D97B2492A
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
病棟から髄液検査の検体処理について電話連絡があった際、細胞診にヘパリンを入れるよう依頼してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27BD8E0565F4A051
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
尿検査のスクリーニングと、沈渣の結果を報告した際に、誤って患者Ａと患者Ｂを逆に入力してしまった。約1時間後のダ...
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