事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04ADB619397C36DB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間、入室した腹膜炎の患者を夜勤帯で受け持った。入室時よりFOYの持続点滴(FOY1000mg+ソリタT120...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A3306D34F09486
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤務時に、心房中隔欠損修復術後に入室予定の児の術後受けを担当となった。術後呼吸管理のため人工呼吸器回路の組み...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0982E84F4529DD66
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガバペンを1錠しか内服していないことが判明した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B07A7F93AAD2B48
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
長日勤帯で急性心筋梗塞の患者が入室した。患者は外来からカテーテル検査室に搬送され、気管内挿管をするため、医師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B13A70904313E62
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABP挿入中患者、トリガーはモニター心電図。CT出棟が5分後に決まり準備をしていたところ、トリガーをA圧もし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DB450CB3BA9F52C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は呼吸状態が悪く、気管切開術後、人工呼吸器を使用する予定であった。 事前に、5ベッドでスタンバイ中の人工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F2DE131CBD7F1B5
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
昏睡療法中の患者。挿管管理しており、バッグバルブマスクで加圧を行いRI検査に行った。このとき医師が挿管チューブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19AAFA7AA39A3806
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より、本日昼食後にラシックス20mgを1錠/分1(2日分)、翌日より朝食後・夕食後にラシックス20mg ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B5A823D7D5A9DD5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者から「昼の後の薬はないの?」と質問あり、薬袋を確認するとメキシチールカプセル500mgが毎食後投与であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B871AD23D1C8B2F
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全・腎不全で入院している患者で、日中のみ持続透析を行なっていた。回路からフラグミンを投与されていたが濃度を...