事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
189件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00145579E55593F5
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
先天性間質性肺炎にて生後2ヶ月頃より他院ICUにて人工呼吸管理を続けていた11ヶ月男児。感染をきっかけに多臓器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01FB6B0C4FFDE413
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVからフルカリック１号を手動にて75ml/hで投与中。16時に追加。17時の時点で19時まで（1時間で約22...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038DD8553042994D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素流量をリザーバーマスク５Ｌのところ、８Ｌで投与されていた。勤務交代後、次勤務者に発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0454871BDEDC373A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈栄養メインバッグにファモチジンが混注されていたが、回診でこの日で止め翌日からはアシノン内服の指示が出た...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06540A71C460188A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＨＤＦ作動中、回路のアラームを停止させたつもりが安全装置も停止させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C39204D94239B7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵで、ポータブル撮影を行った。３名の患者を奥から順に撮影を行った。まず、患者Ａの「胸部座位」、「腹部臥位」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE45710629921BA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交替時の呼吸器の設定は、換気回数(SIMV)29回、１回換気量100ml（サーボ300）であった。途中、医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC37B5ED45A2EDD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で消化器の術直後の患者を受け持った。患者は翌日朝より内服が開始となっていた。薬は小袋が２つあり、１つにはア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E42C0C1932EF14A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕から食事開始の患者であり、摂取量に応じて流量変更の指示があった。摂取量はほぼ全量であり、食事量が50％以上で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC39502C2EDA20C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意思疎通可能な患者。注射台で点滴作成していた看護師より、患者が経鼻チューブを自己抜去していると報告を受ける。そ...
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