事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05520E993E5F09EF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミッドペリック1Lにヘパリン1万単位を１ｍｌ加薬の指示であったが、ヘパリンフラッシュを加薬した。加薬後に気が付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1891C9E57AAF6941
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
昼に患者の嚥下状態をテスト。3日後の昼に嚥下食のゼリースタートと、2人の看護師に指示したが、指示が通っていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F283B06F4E05D57
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師残り番に事務当直より電話があり、患者から「検査前に使用する下剤をもらって帰らなかった」と電話が入っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76AE2AC6FB149CD9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日手術予定で入院した認知症の患者。内服管理は家族がしており、2週間ほど前に外来で手術について説明した際に手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A240C2F36E41DA1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来来院時に持参のデュロテップパッチの貼り替えを依頼される。デュロテップパッチ8.4ｍｇを2枚患者と確認し貼付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BE3EFF0547C267A
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
麻酔科にK患者が呼ばれた。依頼を受けた助手Aは手が離せず助手Bに依頼。その際「Kさんは大部屋から個室○○号に移...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99C9C78046A1C314
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右下肢難治性疼痛コントロール目的で使用中のオピオイドの副作用か、嘔気・嘔吐、経口摂取不足による低栄養状態が持続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B77C94A8BD836BA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
FOLFOXからFOLFIRIへ変更のため入院された。FOLFIRIの入院注射処方せんにおいて、カンプトの点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C6121C42E8FA19D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己血採血後に実施指示のエスポーの施行を忘れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6BBEC0CE407D8E9
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
麻酔科予約変更後に前の予約を消し忘れた。その結果、入院時に麻酔科受診の件でNsと担当麻酔医に多大な迷惑かけた。
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