事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18435B746674D2ED
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
廊下より物音が聞こえたため、訪床すると患者が洗面所の方へ歩いて立っているところを発見する。本人より転んで頭をぶ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1907E5AF243241A9
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
前日の夕、骨髄穿刺等の検査により、絶食になることを母へ伝え、母の様子をみて理解できたと解釈した。日勤リーダー看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36549A297002921C
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
胃潰瘍疑いで胃内視鏡予定の患者の朝食は延食としていた。検査時間が遅延し昼食配膳時間となり、配膳された昼食を摂取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H550C8FDE2959A6BB
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
患者は経管栄養と昼・咀嚼調整食を摂取していたが、嘔吐繰り返し肺炎を併発しVT出現した。VT・痙攣・呼吸状態悪化...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5572295BFB2B0432
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
認知障害及び不穏行動ありベッド柵は４点柵にし、ウーゴ君やスクリーンを使用しながらモニターでの危険行動観察も行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H598625A3BE78487A
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
朝食摂取前に血糖値測定とスライディングスケールによりインスリン投与があったが、訪室時には朝食を摂取しており、食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CAA813B83314DA9
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
患者に治療方針を説明したところ、「治療の決定は自分がする。先生の言っていることは説弁だ。」と威嚇してきた。「自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CEE5832EF46E5E2
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
ＫＮ４Ａ５００ｍｌを２４時間で投与の指示を、誤って前日の投与量のまま施行した。ベッドサイドラウンド時に指示量の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97CB0396146139E8
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
診察前のカルテを来院した順番に、担当医師ごとに並べているが、カルテを違う担当医師の所に並べてしまった。担当医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6A1C49FF8BBB4EC
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
５〜６分間歇で有効陣痛のため入院した。苦痛表情ほとんど見られず、会議に出席した。戻ったらトイレに行った患者が努...
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