事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F22AB53CD744F8E
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
塩分コントロール食の献立を切り出したところ、前回献立作成を行った時の献立ではない塩分量が出された(監査で指摘さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21F2799BC06F9D15
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
毎食後3回/日で血糖測定し、○日からスライディングスケール中止の指示あり。該当患者と他の血糖測定指示のある患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AB6883449046F99
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
病棟の患者の食事を夕食に提供することで11:00の段階ではリストも食札も出力されていた。しかし、17:00の最...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EBF5789B232A434
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
魚禁の患者への提供する食事に食札に禁止コメントが出力・表記されなかった為、魚料理を提供してしまった。数日前から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67AA619B90FFC051
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
リカバリーに入院している患者に22時に採血があった。日勤リーダーから22時に採血があることと、時間外オーダーの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97B21136E0838128
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
10時に退院と情報を取り込み、退院処理をしたのにも関わらず、11時の最終データでは、変更指示もなく食札も出力さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA02763052AF60C9
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
夕食で食事を必要とする患者の食札が出力されない。17時に出力される在院患者一覧表には名前がでていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE91F27CDAAEBF19
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
切り出し登録時に誤った番号を入力した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE80A6E47C0C0D53A
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
病棟より、患者の食札の病室が仮のままで変更されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF7159D3A09CD32FE
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
食事箋が栄養課に届かず食事を提供できなかった。