事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E19B40A80DDE06
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
手術時、腹腔鏡のモニター画面を録画していた。手術終了時、録画を停止し主電源を切って、モニターを片付けようとした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H206E8B660C9C7D85
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
救急で患者が搬送され、最初の医師が診察し喘息の増悪ということで、サルタノール吸入、ソル・メドロール点滴を施行す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E1ABC0B1D4DF9FB
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
慢性腎不全でいずれ透析導入予定であった患者。一日水分摂取量は1500ml内に制限されていた。20時の状態チェッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA12DFAD95F651639
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
週1回採血をする患者がいた。前回の指示を複写してオーダーしたところ、採血不要の項目もオーダー、採血していたこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7462EE100A40AE2
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
他の医療機関からの持ち込み薬を薬剤師が調べて報告したが、ファルケンテープ40はアドフィードの後発品であるにも関...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8101D924DF7F93E
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
アンギオ室の薬品の日切れ・期限が近いものが多数あった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB94B59A21E42D1B7
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
アンギオ室の薬品の日切れ・期限が近いものが多数あった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC706912CA2BD03F
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
内因性クリアランスの指示が出る。他にも多数検査指示あり、オーダー画面確認すると内因性クリアランス(血液)の表示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC095915E67AD3AA4
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
モニター上でフラットになったため、心停止と思い込み、医師へ報告。家族に死亡確認を説明したが、頸動脈が触れていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC64A84C9B815C688
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
牽架式体重計をエレベーターで搬送途中に、体重計の備品の一部(長さ2メートル、幅8センチ程度の鉄に板)が、エレベ...