事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095B9C3F384984BD
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
昨夜に内視鏡検査の指示があり、準夜より申し送りがあったにも関わらず、朝食が患者様に渡り、食べてしまい、午前中に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9CF0F48B5C1D9C
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
ワーファリン服用中の患者に朝食に納豆が配膳された。患者は食事についてきたので『もう食べて良くなったのだ』と思い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C232D7B6F40E7DD
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
3分粥をオーダーしていたが全粥食が食養科より上がってきていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11AC5EF2C78481BA
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
昼に翌日の経管栄養が栄養課から降りてきた時に、4本の残があることに気付く。メニュー表にない種類であった為、電子...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H123381E0B528CD69
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
糖尿病教育目的にて入院中の患者に対し、午前中に腹部超音波検査の予定があり朝食は遅食(検査後)・インスリン注射も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1907E5AF243241A9
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
前日の夕、骨髄穿刺等の検査により、絶食になることを母へ伝え、母の様子をみて理解できたと解釈した。日勤リーダー看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F46652CABC1C880
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
食事の配膳時に、患者を間違えて違う内容の食事(高齢食と肝臓食)を配膳して食べさせた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F7A90F01537A8EF
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
起立訓練中、電話対応のため席を離れたとき、患者の下肢の固定用ベルトが緩んだ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H206E8B660C9C7D85
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
救急で患者が搬送され、最初の医師が診察し喘息の増悪ということで、サルタノール吸入、ソル・メドロール点滴を施行す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2291F032D491C149
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
食事変更ノートをみてオーダー入力の際、「昼より3分粥から3食アップ全粥まで ワーファリン食」を「昼より全粥から...