事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00CD19FC4BF12EE5
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
経管栄養のメニューで、指示内容の解釈を間違い、透析日の『昼はなし』のメニューであったが、２日間テルミール（１p...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1891C9E57AAF6941
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
昼に患者の嚥下状態をテスト。3日後の昼に嚥下食のゼリースタートと、2人の看護師に指示したが、指示が通っていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1907E5AF243241A9
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
前日の夕、骨髄穿刺等の検査により、絶食になることを母へ伝え、母の様子をみて理解できたと解釈した。日勤リーダー看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62266C939BF59955
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
透析前の除水量計算時のドライウエイト５８．０ｋｇのところ４０ｋｇとなっており前回、前々回の透析箋のドライウエイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BBB3A458475B85D
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
当日入院患者の夕食を配膳し忘れた。栄養管理室より食事は準備され病棟に上げられていたが、配善事に病室入り口に患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9057C27E6D1D2D1E
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
医師の採血のオーダー忘れと思われる患者の採血指示を医師の確認を取らずに、代行入力を行った。医師出勤時に報告した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6BBEC0CE407D8E9
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
麻酔科予約変更後に前の予約を消し忘れた。その結果、入院時に麻酔科受診の件でNsと担当麻酔医に多大な迷惑かけた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7462EE100A40AE2
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
他の医療機関からの持ち込み薬を薬剤師が調べて報告したが、ファルケンテープ40はアドフィードの後発品であるにも関...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA80F11F31E2060DB
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
ダラシンＳ６００ｍｇは４ｍｌの規格だが、医師がダラシンＳ６００ｍｇ５ｍＬ中１ｍＬ、５％グルコース２０ｍｌ２本、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC86179B5DEA00CF1
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
会計時、患者を待たせてしまった。
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