事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082D8ADFA15B9ACE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AM 母親と共に通園ルームでの入浴サービスを受けるため遅めに登園した。 熱発があり、医師の診察・検査を受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126D0E13F644F57C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術にて、器械を準備。手術開始直前の吸引チューブなどの準備の際、吸引嘴管のon off切り替えが硬くなって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14AF01E0F76E2B2E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下手術で他の看護師が器械出しをしており、その手術が終了後器械の片付けをまかせられたので自分が行った。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19A8A622C352A088
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一時ペーシング留置中ペーシングフェラーあり、本来心カテ室ではずす延長コードがついたまま帰室し、接続がはずれてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DC79A07DCC41550
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡補助下手術において、超音波メスの先端の部品が知らないうちに脱落していた。小開腹し吻合する際、腸と一緒に体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23E1D4DA816DE613
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟ラウンドの際に、呼吸器の人工鼻が2日間未交換であるのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24539B7774FF1FDE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンソールの患者データが未入力のまま透析開始。透析時間は除水量確認時に開始者が確認したが、抗凝固剤の設定確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2675A16CEE21F034
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析を３時間30分行い、ECUM（除水のみ）に変更する患者で、当事者は血液透析からECUMへの変更時、設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37F8B6E21E1B1EE3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯の看護師が点検した際に、酸素濃度の設定が４０％であるべきところ、２１％になっていた。ロックはされていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EB6B923AD1326AB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋梗塞患者にへパリン点滴等５台の輸液ポンプを使用した。 ６時間後、担当者以外の看護師が輸液ポンプの積算が０...
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