事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
71件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F3BC3C64204D46
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後の疼痛緩和のため三方活栓よりロピオンmg＋生食１００ml投与したが、投与終了しロピオンmg＋生食１００ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0462DE681D696BD5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴500ｍｌ朝までキープの指示あり。担当看護師より「メイン１０時まで」と輸液ポンプ設定を依頼されたが１０時を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08A3306D34F09486
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤務時に、心房中隔欠損修復術後に入室予定の児の術後受けを担当となった。術後呼吸管理のため人工呼吸器回路の組み...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0963D4FCB79250F4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術直前に器械を滅菌する事になっていた。器械の部品が無いことに気づき探したが見つからなかった。代替品があった為...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A780363ACAA16A5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を使用中。バイタル測定でSPO2が87〜89％と低下。患者の呼吸状態・意識状態・機器の設定等を確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3FAA9BD645BE04
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性呼吸器不全、肝硬変で加療中、急変にて研修医が処置を行っていた。ファーマミニ（フィルタ付き人工鼻）を装着した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H105567D4580271FA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急処置室からＣＴ検査室に移動中、エレベーター内で患者が「苦しい」と訴えＳｐＯ２が７０％台に低下した。酸素マス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F8665B8BA7EC940
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他の看護師に依頼され、医師の光源を差し込もうと移動したところ、清潔で用意されていた人工心肺回路に触れてしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2223209D7CC29B87
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳｉＰＡＰ使用中で非侵襲モードを使用していた患者。検査出棟のため、人工呼吸器と加温加湿器の電源を切った。帰室後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H248018FB1A6BE8BF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
搬送用保育器に収容した児を救急車で他院へ搬送していた。発車約10分後、吸引器の作動確認のため電源をいれたところ...
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