事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F1314A2D72CE74C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務始めの呼吸器チェックをすると、加温加湿器の電源が入っていないことに気がついた。呼吸器回路は冷えている。児の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AA8361B62264EAD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵ２ベッドにあるＲＯ水を使用した透析液から管理基準外の生菌数１６．８ＣＦＵ／ｍｌ、エンドトキシン０．０１５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C89DD842C3243CC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了し、１３時４０分ごろＳＩＣＵへ入室した。指示は酸素投与を当日１６時まで投与であったが、酸素投与終了時刻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9592580A2FF7ADD3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院患者の経過表に尿量が４５００ｍｌと記載されていたために、多尿と考え補液を増やす指示を出した。しかし尿量自体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97EDDF45BC38B550
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児が啼泣あり、努力性呼吸があり、一時的にFIO2をあげようとした。指示簿を確認し、FIO2の幅があることを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF81711A14FFA400
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
噴門側胃切除術の器械出し介助についていた。剥離途中に執刀医にハーモニックを手渡したが、受け取っておらず、床に落...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB865AD7C2A89699
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時の運転ボタンを忘れて6分経過。患者からのコールで気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBF0378E379420A1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了し、１３時４０分ごろＳＩＣＵ入室した。指示は酸素投与を１６時までであったことは確認していた。酸素投与終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3030E7E2DA712DD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１）人工呼吸器ＬＴＶ1200で呼吸管理をしているＡＬＳの患者からナースコールあり。看護師が訪室すると呼吸苦・顔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF8E2EB2BC934D39
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
噴門側胃切除術の器械出し介助についていた。剥離途中に執刀医にハーモニックを手渡したが、受け取っておらず、床に落...
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