事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
69件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01746F9C78BD1360
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
復旧忘れ：昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020632103E0CCC00
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＤ開始前に凝固剤をポンプにセットし１４時にＨＤが開始となった。その後、１４時３０分にダブルチェックし、その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038DD8553042994D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素流量をリザーバーマスク５Ｌのところ、８Ｌで投与されていた。勤務交代後、次勤務者に発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0512D76FBB470AF7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
機械室の給液圧警報発生。RO装置より水の供給がストップ。RO電源の漏電ブレーカーが作動して、電源がOFFとなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07516D0985137F49
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡使用前の確認不足：朝一番の検査があるため、胃内視鏡検査準備を途中までしていた。患者が来院し検査前処置を実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09600333F117C495
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの準備をする際に、2074のモニターをし使用する予定であったが、思い込みで2006のモニター画面...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A780363ACAA16A5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を使用中。バイタル測定でSPO2が87〜89％と低下。患者の呼吸状態・意識状態・機器の設定等を確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B13A70904313E62
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ挿入中患者、トリガーはモニター心電図。ＣＴ出棟が５分後に決まり準備をしていたところ、トリガーをＡ圧もし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8725E01FDAA9B4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食後臥位とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D77076F3F7A1FC4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＢｉＰＡＰを使用している患者の巡回に行った所、ＢｉＰＡＰがＯＦＦの状態にあった。状態を確認し、スイッチをＯＮに...
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