事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005134E360003552
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回収作業に使う生食300mlが不足だったのに気付かず回路内に空気が混入した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014290E192F28580
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は経鼻酸素を使用しているがシャワールームを使用する際にはコットに酸素ボンベを積んで酸素を使用している。母は初...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02878EDF41F42117
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全で入院中の患者様でｓｐｏ２低く酸素マスク７＆＃８４６７；投与中。 食事の時はカヌラに変えており、食後マス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038DD8553042994D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素流量をリザーバーマスク５Ｌのところ、８Ｌで投与されていた。勤務交代後、次勤務者に発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C39204D94239B7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵで、ポータブル撮影を行った。３名の患者を奥から順に撮影を行った。まず、患者Ａの「胸部座位」、「腹部臥位」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B13A70904313E62
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ挿入中患者、トリガーはモニター心電図。ＣＴ出棟が５分後に決まり準備をしていたところ、トリガーをＡ圧もし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H105567D4580271FA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急処置室からＣＴ検査室に移動中、エレベーター内で患者が「苦しい」と訴えＳｐＯ２が７０％台に低下した。酸素マス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H128F16511B52FFCD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病室に訪室したところ、ベッドサイモニターを観察すると不整脈を認めた。ナースステーションモニターでも確認しようと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C8F6F8B0312E5ED
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術が終了間際になり、内視鏡の使用が終了したため、内視鏡を破損しないように、カメラコードとライトガイドを内視鏡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F8665B8BA7EC940
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他の看護師に依頼され、医師の光源を差し込もうと移動したところ、清潔で用意されていた人工心肺回路に触れてしまった...
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