事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B13A70904313E62
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ挿入中患者、トリガーはモニター心電図。ＣＴ出棟が５分後に決まり準備をしていたところ、トリガーをＡ圧もし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126D0E13F644F57C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術にて、器械を準備。手術開始直前の吸引チューブなどの準備の際、吸引嘴管のon off切り替えが硬くなって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57D330B2E9C0A0FA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析機器のタッチパネルで除水量の設定の項目をタッチしたつもりが、画面の直ぐ下の抗凝固剤の項目を開いた。操作しよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DD0179AC1CE874A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｅ−５００の呼吸器回路を組み立てる際に、吸気と呼気を反対に組み立ててしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99598043778A2D5A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺前に体重計算をして透析を施行したが、終了時の体重が残1.４ｋｇであった。患者は車椅子を使用しており、体重測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B2CF355A6C61377
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析２．５時間目に除水速度と透析血液流量を昼食時下げていたが、戻していない事に気が付く。２０分延長した。
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