事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01746F9C78BD1360
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
復旧忘れ:昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H038DD8553042994D
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素流量をリザーバーマスク5Lのところ、8Lで投与されていた。勤務交代後、次勤務者に発見される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0462DE681D696BD5
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴500ml朝までキープの指示あり。担当看護師より「メイン10時まで」と輸液ポンプ設定を依頼されたが10時を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06540A71C460188A
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CHDF作動中、回路のアラームを停止させたつもりが安全装置も停止させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082D8ADFA15B9ACE
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AM 母親と共に通園ルームでの入浴サービスを受けるため遅めに登園した。   熱発があり、医師の診察・検査を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09600333F117C495
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターの準備をする際に、2074のモニターをし使用する予定であったが、思い込みで2006のモニター画面...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B13A70904313E62
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABP挿入中患者、トリガーはモニター心電図。CT出棟が5分後に決まり準備をしていたところ、トリガーをA圧もし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H105567D4580271FA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急処置室からCT検査室に移動中、エレベーター内で患者が「苦しい」と訴えSpO2が70%台に低下した。酸素マス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1402BD6E6EAFF335
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
昼食後、祖母よりナースコールあり。末梢点滴を輸液ポンプにて施行中の児で、支柱が曲がってしまったと報告される。支...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14AF01E0F76E2B2E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下手術で他の看護師が器械出しをしており、その手術が終了後器械の片付けをまかせられたので自分が行った。その...