事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014290E192F28580
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児は経鼻酸素を使用しているがシャワールームを使用する際にはコットに酸素ボンベを積んで酸素を使用している。母は初...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082D8ADFA15B9ACE
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AM 母親と共に通園ルームでの入浴サービスを受けるため遅めに登園した。   熱発があり、医師の診察・検査を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1402BD6E6EAFF335
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
昼食後、祖母よりナースコールあり。末梢点滴を輸液ポンプにて施行中の児で、支柱が曲がってしまったと報告される。支...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B039353512D8736
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯看護師が9時に訪室、HAMAの吸引圧がかかっていないことに気がつく。1時に深夜帯勤務の看護師は医師指示通...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4794E525A7B978E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
疼痛コントロールのため、塩酸モルヒネCSIにて0.55ml/hで持続皮下注射施行中であった。22時30分に刺入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF51A5D9377690DA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯終わりがけで点滴の落下確認や積算クリアをするために、輸液ポンプの電源を落としたまま入れるのを忘れてしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4544A0BB24F5C55
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来点滴ルームでインフューザーポンプ先端から薬液がでていることを確認し、CVポートに接続し、印をつけて帰宅した...