事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0462DE681D696BD5
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴500ml朝までキープの指示あり。担当看護師より「メイン10時まで」と輸液ポンプ設定を依頼されたが10時を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EA39EFB24195E71
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術で使用するはずであった、カメラ本体やライトガイドを手術直前まで開けていないことにきづかずかつコンテナ自体が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75CA78E4864D281C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ザヴィーナ人工呼吸器を挿着した。時間が経過した頃より、アラームが頻回に鳴り、加温加湿器の温度が上昇しないことに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F1AF8918892A0E9
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時OP室担当看護師OP着忘れてOP着を着せずに入室
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H901CC17F3C238353
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時の夜勤ラウンド時、人工呼吸器の設定の確認、患者のバイタルサイン測定のため訪室した。人工呼吸器の設定の確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H962FE8E4136419E8
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中把持カンシの把持することができず、代わりのカンシで対応した。手術終了後カンシ洗浄後組み立てを行う際にねじ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA9D3B4142E91647
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院が近いと話されていた患者で、既往で糖尿病があったため入院中血糖測定、インスリン自己注射を行っていた。退院後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0B8B384241C4B59
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜にサーボの加湿器の注射用水の減り方が少ないことに気付き、加湿器の電源が入らないことが分かったが、朝一番に交...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEA96D8E12DA701D
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院が近いと話されていた患者で、既往で糖尿病があったため入院中血糖測定、インスリン自己注射を行っていた。退院後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF7005D8139077000
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左鼻副鼻腔乳頭腫摘出術施行中、内視鏡の画面の上部がかけて見えにくい状態であったため、耳鼻科医師より修理を依頼さ...