事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
116件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014290E192F28580
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は経鼻酸素を使用しているがシャワールームを使用する際にはコットに酸素ボンベを積んで酸素を使用している。母は初...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01746F9C78BD1360
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
復旧忘れ：昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EC8C34FEF3EB1C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素の流量計の水に気泡がなく、接続部を確認すると流量目盛りの外カバーの接続が緩んでいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020632103E0CCC00
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＤ開始前に凝固剤をポンプにセットし１４時にＨＤが開始となった。その後、１４時３０分にダブルチェックし、その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038DD8553042994D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素流量をリザーバーマスク５Ｌのところ、８Ｌで投与されていた。勤務交代後、次勤務者に発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B23128ECA8BCC3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
タイムアウト時、DVT予防として弾性ストッキングと観血的空気圧迫法を併用することを確認する。フットポンプ装着時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082D8ADFA15B9ACE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AM 母親と共に通園ルームでの入浴サービスを受けるため遅めに登園した。 熱発があり、医師の診察・検査を受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EB5A60B9F38AC2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡手術の皮下縫合の際に縫合針が折れ、針を返した直接介助の看護師に指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09600333F117C495
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの準備をする際に、2074のモニターをし使用する予定であったが、思い込みで2006のモニター画面...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B13A70904313E62
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ挿入中患者、トリガーはモニター心電図。ＣＴ出棟が５分後に決まり準備をしていたところ、トリガーをＡ圧もし...
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