事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005134E360003552
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析回収作業に使う生食300mlが不足だったのに気付かず回路内に空気が混入した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014290E192F28580
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児は経鼻酸素を使用しているがシャワールームを使用する際にはコットに酸素ボンベを積んで酸素を使用している。母は初...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01746F9C78BD1360
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
復旧忘れ:昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018C645AAE3E2A0E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳神経外科腰椎椎間板ヘルニア手術外回りについた。午前中精神科の手術時と反対側の向きに麻酔器を動かした。その際コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02878EDF41F42117
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全で入院中の患者様でspo2低く酸素マスク7ℓ投与中。 食事の時はカヌラに変えており、食後マス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F3BC3C64204D46
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後の疼痛緩和のため三方活栓よりロピオンmg+生食100ml投与したが、投与終了しロピオンmg+生食100ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H038DD8553042994D
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素流量をリザーバーマスク5Lのところ、8Lで投与されていた。勤務交代後、次勤務者に発見される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AD6A2D1CBD9736
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
化学療法の患者さんで、TZ250ml+パクリタキセル90mgを全量投与した後にフィルターをつけずに施行した事に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0462DE681D696BD5
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴500ml朝までキープの指示あり。担当看護師より「メイン10時まで」と輸液ポンプ設定を依頼されたが10時を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07516D0985137F49
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内視鏡使用前の確認不足:朝一番の検査があるため、胃内視鏡検査準備を途中までしていた。患者が来院し検査前処置を実...