事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1E4A60855F9230
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1段目においてある患者の名前を見て、2段目の食事を取り配膳してしまった。ベッドサイドで患者の名前と食札を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AAE9B52175E0435
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
胃カメラ検査前に食事を取ってしまった。月曜日に側視鏡による別の内視鏡が他病院で行なわれるが、前方視鏡によるPr...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9B6C60E33E289C
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夜勤でポリペクを実施した患者を受け持った。翌朝まで絶食、昼より流動食開始の指示であった。日勤者が翌朝の絶食をオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E4D32FF2A66974D
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
PET検査が予定されていた患者に、午後からと思い込み7時半からPET食を食べてもらった。8時半に呼び出しがあり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ED394FD3007DFC1
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼食分の経管栄養をつなげようとベッドサイドへ訪床する。吸痰を行い、外していたミトンを装着し、当患者のものと思い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10A16CE7EBF3353D
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼分の経管栄養をつなげようと病室へ訪床する。先に隣の患者の経管栄養をつなげた後に当患者のベッドサイドへ行き、吸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13AB7A22AA599666
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
手術当日の深夜帯でカルテ整理を行った際、麻酔科の術前指示「術当日5時より絶食」であったが、食事(エネコン18)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1495671343F7BDBC
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
直腸癌術後、座骨神経痛、骨メタにて疼痛コントロール・放射線治療目的で入院中の患者。 原因不明の発熱、異常行動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15803EAEA2D1129C
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食時配膳するのを忘れ、20時に配薬に行った際に本人より配膳されていないことを指摘された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H159A3A36A7F54076
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
医師は指示を2ページにわたって記載していた。指示を受けた看護師は2ページ目の指示しか指示受けしてなく前頁に記載...