事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DFDC591A6911040
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
提出検体が同患者より手術検体の胃・リンパ節と胃断端と2つのオーダーがされており、胃断端の標本を手術検体の胃の番...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33B68F78658AB3B2
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
2人の患者の病理診断結果を取り違えて誤って入力。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H438A0EFCEB873E60
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
検査の為に名前を選択したが決定のボタンを押し忘れ、前の患者の名前で次の患者の検査を始めてしまった。すぐに気がつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FA1BD1634235BD5
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
形成外科による「マダニ咬傷」の皮膚腫瘤摘出後、皮膚組織を病理へ提出する過程で、検体容器に別人のラベルが貼付され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6326F14FC34B4D02
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
病理部にて乳癌患者の病理組織検体のバーコードラベルに別の乳癌患者のラベルが添付されてきた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AFAA07DD7578CF0
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
ワーファリン中止で凝固採血の指示記載があった。指示は受けたが採血をしていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BC525D62DF41833
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
朝食後2時間後に採血の指示が出ていた。朝情報収集したときに、当日採血があることは知っていたが、朝食後2時間後の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70B272CF56C486F3
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
画像処理時に元データを消失(詳細な原因は不明)。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72C0E2F0C53FFADE
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
朝食後2時間後に採血の指示が出ていた。朝情報収集したときに、当日採血があることは知っていたが、朝食後2時間後の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H734CE02BB02A105C
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
(1)病理標本にラベルを張るときにガラスに書かれた標本番号のラベルがなかったので(既に提出済みで使用していたた...