事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E8BEB4616EB3DD
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
病棟事務員がレントゲン室から電話を受け患者Aの名字をメモにとり看護師に患者をレントゲン室に誘導するように依頼し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E98E234CB528CE
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
手術後摘出した標本(肺)を主治医がバケツにいれてICUから提出する予定であることを確認した。患者がICUに入室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B66EB6ECD60A843
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
便潜血検査2回目の検体を本人より受け取った。提出依頼を他のスタッフ(検査係)へ頼み冷蔵庫へ入れた。16日後検査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9FC01EE3324066
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
血糖チェックが1日3回(朝、昼、夕)の指示であったが、昼の実施予定分が未実施となってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D627A420DDC3CCD
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
早朝採血で、特にナースからの申し送りがなかったので一人で患者のベッド横へ行き、リストバンドで名前の確認をし、少...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AE8F23512E3887D
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
食後2時間の血糖測定を実施する前に、患者が間食をしてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31BE08732A2AFF4F
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
CF前日の患者。前日より外泊しており夜勤帯で帰棟予定であった。CF前日の情報をとっておらず、夜勤者が情報収集時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H373C5BC3F3D21A7F
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
採尿ある事をダブルチェックする。朝、採尿を後で取ろうと尿量を確認した。他の看護師が蓄尿瓶を片付けた。看護師同士...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H380043E3F3525AA9
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
下咽頭癌に対し、全身麻酔下に生検術を施行した。披裂部を術中迅速病理に提出し、扁平上皮癌の結果であった。同部位か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H382743FCA5CA345A
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
中絶希望の患者Aと他病院で卵巣腫瘍を指摘され癌検診を行った患者B。病理検査室から細胞診2名の検体と伝票が会わな...