事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014A79A7B6B18124
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
右肺尖部病変が,迅速組織診で,悪性病変ではなく壊死性肉芽腫と判明した.結核菌の鑑別のため,綿棒のキットを用いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0173A632F550A35D
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
医事より心臓エコー実施した患者の心電図が未実施だが心電図をとっているか確認あり、未実施なので患者に戻ってもらう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E8BEB4616EB3DD
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
病棟事務員がレントゲン室から電話を受け患者Aの名字をメモにとり看護師に患者をレントゲン室に誘導するように依頼し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E98E234CB528CE
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
手術後摘出した標本(肺)を主治医がバケツにいれてICUから提出する予定であることを確認した。患者がICUに入室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07080058B68D2F7E
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
外来採血時、依頼があるにも関わらず患者の採血をせずに検査室へ検体をあげる。検査受付で採血がされていない事に気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B36A82911AE916F
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
病理組織検体の包埋時、パラフィン浸透後の生検が6分割カセットに1から5まで入っていた(蓋を開ける前後にカセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B66EB6ECD60A843
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
便潜血検査2回目の検体を本人より受け取った。提出依頼を他のスタッフ(検査係)へ頼み冷蔵庫へ入れた。16日後検査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9FC01EE3324066
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
血糖チェックが1日3回(朝、昼、夕)の指示であったが、昼の実施予定分が未実施となってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE123A27F423711
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
鏡検時に医師がラベルと標本の内容が不一致であることに気がついた。標本作製者が確認したところ、患者Aの病理標本ラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EEC99683E0C7B2B
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
夕方、検査センターの集配に来た職員に、検体の保存方法が違うことを指摘された。項目は「シクロスポリン」であり「全...