事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1223F65FDFE15031
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は不穏（大声を出す、柵を揺する）のため個室へ移動し経過をみていた。体幹ベルト装着中であったが、上肢はフリー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F439DADFE6B948
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師から患者の喀痰吸引時にサクションチューブが入りにくくなったと報告を受けたため、カニューレを交換しようとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3750799A6BAE3A70
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ソルデム終了後へパリンロックの指示がでている患者で、訪室すると床に末梢静脈ラインが落ちているのを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H430331E338D265D9
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が自分でベッドをギャッジアップしている所を確認。１０分後、朝食のため体位を整えること説明し患者にベッドの頭...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H664B3496CC066C79
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は不穏（大声を出す、柵を揺する）のため個室へ移動し経過をみていた。体幹ベルト装着中であったが、上肢はフリー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68A14B1031D578FF
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師にて腎瘻よりエタノール注入。三方活栓にてクランプ。１時間後、開放の指示あり、受け持ち看護師にて開放。その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D97220AD8F3E591
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
下血あり。直腸癌にて術前検査中。脱水予防のため右内頚よりＷルーメンＣＶカテ挿入。日中勤帯での検温時で、同室患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA118A3B295481B66
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は術後に開大気管孔よりT-チューブが挿入されていた。術後４日目に患者の意識消失、顔面蒼白、呼吸停止あり、当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB27377C30B23DCA3
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
昼頃刺入部・ルートに異常ないことを確認しベッドサイドを離れた。その後すぐに（１分以内）患者の傍に行くと横シーツ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC700509D99DDB501
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化膿性脊椎炎の患者で右鼡径部にCVダブルルーメンが30cm挿入されていた。自分で移動できないため出来ない為リハ...
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