事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H133ACE0E72201308
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始５分後ヘパリンライン接続部より出血あり約５ｃｃの失血。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H332D14264F40A72D
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師が回収時に注射を入れた際、静脈圧上昇。返血不能にて回路内の血液を破棄す。失血200cc。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3355DD9DDFAA6AD4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は腰部脊柱管狭窄症の術後２日目の患者である。ＳＢドレーン留置しており、見守りで棟内歩行器歩行している。深夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A41009C2BF9162E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は左大腿骨転子部骨折の骨接合術後２日である。認知症はないが術前にベッドから転落しており、ウーゴ君装着し、４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CC7EAD3B612130A
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前勤務よりせん妄状態で不穏となっており、両上肢抑制帯を使用していたが、引っ張る動作や上半身を起こそうとする動作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H998D0CBDB7ED1C48
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
持続透析を行っている患者。１７時頃、回路交換。左内頚部から血液透析用カテーテルが留置されており、首の動きで脱血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F1A5FF7B4B2C39D
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前勤務よりせん妄状態で不穏となっており、両上肢抑制帯を使用していたが、引っ張る動作や上半身を起こそうとする動作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC11FCB6A3216DA1F
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
持続透析を行っている患者。１７時頃、回路交換。左内頚部から血液透析用カテーテルが留置されており、首の動きで脱血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD7827394599A369
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜勤者から「ツイストクランプが固くしっかり閉めることが出来ないので医師に交換するか確認して欲しい」と申し送りが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2702575A4F1FDEA
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＶＰの0点設定をする際に間違えてシースライン側の圧バックをセットして、0点設定しようと三方活栓を操作し開放す...
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